Manejo de la Crisis Tirotóxica (Tormenta Tiroidea)

12-15 min
12/01/2026
Equipo EndocrinologíaIA
tormenta tiroidea crisis tirotóxica emergencia endocrina hipertiroidismo severo

Definición y Epidemiología

Tormenta tiroidea es una emergencia endocrinológica rara pero potencialmente mortal caracterizada por descompensación aguda de hipertiroidismo con disfunción multiorgánica.

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Diagnóstico Clínico

Criterios Diagnósticos (Burch-Wartofsky Score)

1. Disfunción termorreguladora

  • Temperatura 37.2-37.7°C: 5 puntos
  • Temperatura 37.8-38.3°C: 10 puntos
  • Temperatura 38.4-38.8°C: 15 puntos
  • Temperatura 38.9-39.4°C: 20 puntos
  • Temperatura ≥39.5°C: 25 puntos

    • 2. Disfunción cardiovascular

    Taquicardia (puntos):

  • 100-109 lpm: 5
  • 110-119 lpm: 10
  • 120-129 lpm: 15
  • 130-139 lpm: 20
  • ≥140 lpm: 25

    • Fibrilación auricular: 10 puntos

    Insuficiencia cardíaca:

  • Ausente: 0
  • Leve (edema pedal): 5
  • Moderada (crepitantes bibasales): 10
  • Severa (edema pulmonar): 15

    • 3. Disfunción gastrointestinal/hepática

  • Ausente: 0
  • Moderada (diarrea, náuseas/vómitos, dolor abdominal): 10
  • Severa (ictericia inexplicable): 20

    • 4. Disfunción del sistema nervioso central

  • Ausente: 0
  • Leve (agitación): 10
  • Moderada (delirium, psicosis, letargia extrema): 20
  • Severa (convulsiones, coma): 30

    • 5. Desencadenante precipitante

  • Presente: 10
  • Ausente: 0

    • Interpretación del Score

  • ≥45 puntos: Tormenta tiroidea altamente probable
  • 25-44 puntos: Tormenta tiroidea inminente
  • <25 puntos: Poco probable (pero no descarta si sospecha clínica alta)

    • Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome neuroléptico maligno
  • Hipertermia maligna
  • Feocromocitoma
  • Sepsis severa
  • Intoxicación por simpaticomiméticos
  • Síndrome serotoninérgico
  • Crisis addisoniana

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    Evaluación Inicial Urgente

    Exploración Física Dirigida

    1. Signos vitales: TA, FC, FR, Tª, SatO2
    2. Estado mental: nivel de conciencia (Glasgow), agitación, delirium
    3. Cardiovascular: taquicardia, arritmias, signos de IC
    4. Respiratorio: taquipnea, trabajo respiratorio, crepitantes
    5. Tiroides: palpación (bocio, nódulos)
    6. Signos de Graves: oftalmopatía, mixedema pretibial
    7. Búsqueda de desencadenante: foco infeccioso, heridas quirúrgicas

    Pruebas Complementarias URGENTES

    Analítica básica (STAT):

  • Hemograma completo
  • Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones, calcio
  • Función hepática: AST, ALT, bilirrubina, FA, GGT
  • Gasometría arterial
  • Lactato
  • Coagulación (si disfunción hepática)

    • Función tiroidea (confirmar pero NO retrasar tratamiento):

  • TSH (esperada suprimida <0.01)
  • T4 libre y T3 libre (elevadas)
  • Nota: valores pueden no correlacionar con severidad

    • Otras pruebas:

  • ECG de 12 derivaciones (arritmias, isquemia)
  • Rx tórax (IC, neumonía)
  • Hemocultivos si fiebre
  • Urocultivo
  • Considerar: TAC craneal si alteración conciencia, ecocardiografía si IC

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    Tratamiento en UCI

    Medidas Generales

  • Monitorización continua: ECG, TA invasiva, SatO2, diuresis horaria
  • Vía venosa central: reposición de fluidos, fármacos
  • Sonda vesical: control de diuresis
  • Soporte respiratorio: O2, intubación si necesario
  • Control térmico:
    • - Medios físicos: mantas de enfriamiento, ventiladores
    - Paracetamol 1 g IV/6h (evitar AAS: desplaza T4 de proteínas)
    - Evitar antiinflamatorios no esteroideos

  • Hidratación agresiva: 3-5 L/día (pérdidas insensibles aumentadas)
  • Corrección hidroelectrolítica: hipokalemia, hipomagnesemia
  • Soporte nutricional: hipermetabolismo → dieta hipercalórica

    • Tratamiento Farmacológico Específico (5 Pilares)

    #### 1. Bloqueo de Síntesis de Hormonas Tiroideas

    Propiltiouracilo (PTU) - PRIMERA ELECCIÓN

  • Dosis carga: 500-1000 mg VO/SNG
  • Mantenimiento: 250 mg cada 4-6 horas
  • Ventajas: bloquea conversión periférica T4→T3

    • Alternativa: Metimazol

  • Dosis: 20-30 mg cada 6 horas VO/SNG
  • Solo si PTU no disponible o contraindicado

    • Vía de administración:

  • Oral o por SNG (no formulación IV disponible)
  • Si íleo: enemas rectales (preparación magistral)

    • #### 2. Bloqueo de Liberación de Hormonas (Yodo Inorgánico)

    CRÍTICO: Administrar 1 HORA DESPUÉS del antitiroideo (Si se da antes, bloquea efecto del PTU/metimazol)

    Opciones:

  • Lugol (yodo/yoduro potásico): 10 gotas (0.5 mL) cada 8 horas VO
  • SSKI (yoduro potásico saturado): 5 gotas cada 6 horas VO
  • Yoduro sódico IV: 500 mg IV cada 12 horas (si vía oral no posible)
  • Contraste yodado oral:
    • - Iopanoato sódico: 1 g/día VO (bloquea liberación + conversión T4→T3)
    - Ácido iopanoico: 500 mg/12h VO
    - Ventaja: doble mecanismo; desventaja: no siempre disponible

    #### 3. Bloqueo de Conversión Periférica T4→T3

    Corticoides (efecto adicional al PTU):

  • Hidrocortisona: 100 mg IV cada 8 horas
  • Dexametasona: 2 mg IV cada 6 horas (alternativa)
  • Beneficio adicional: trata posible insuficiencia suprarrenal relativa (consumo aumentado de cortisol)

    • #### 4. Bloqueo de Acción Periférica (Betabloqueantes)

    Propranolol (preferido):

  • Vía IV: 1-2 mg bolo lento (1 mg/min), repetir hasta control FC (<100 lpm)
    • - Seguir con infusión: 2-10 mg/hora
  • Vía oral: 40-80 mg cada 4-6 horas (si tolera VO)
  • Ventaja: bloquea conversión T4→T3 a dosis altas

    • Alternativas:

  • Esmolol (si contraindicación propranolol):
    • - Dosis carga: 250-500 mcg/kg en 1 min
    - Infusión: 50-300 mcg/kg/min
  • Metoprolol IV: 5 mg cada 5 min (máx 15 mg)

    • Contraindicaciones relativas:

  • IC descompensada → usar dosis bajas con monitorización
  • Asma/EPOC → preferir esmolol (β1 selectivo, vida media corta)
  • Shock → estabilizar primero con inotrópicos

    • #### 5. Tratamiento del Desencadenante

  • Infección: antibióticos empíricos de amplio espectro (previa toma de cultivos)
  • Cirugía: diferir procedimientos electivos
  • IAM/EVC: tratamiento específico simultáneo
  • Suspensión de antitiroideos: reiniciar inmediatamente

    • Terapias de Segunda Línea (Si Falla Tratamiento Estándar)

    Plasmaféresis:

  • Indicación: pacientes refractarios o intolerancia a fármacos orales
  • Mecanismo: eliminación directa de hormonas tiroideas circulantes
  • Eficacia: descenso T4/T3 del 30-60%

    • Colestiramina:

  • Dosis: 4 g cada 6 horas VO
  • Mecanismo: interrumpe circulación enterohepática de hormonas
  • Separar 4 horas de otros fármacos

    • Carbón activado:

  • Dosis: 50 g cada 6 horas VO/SNG
  • Adsorbe hormonas en tracto GI

    • Litio:

  • Dosis: 300 mg cada 6-8 horas VO (nivel sérico 0.6-1.0 mEq/L)
  • Indicación: alergia severa a antitiroideos o yodo
  • Riesgo: toxicidad (monitorizar niveles)

    • Tiroidectomía de urgencia:

  • Última opción: pacientes sin respuesta a tratamiento médico máximo
  • Alto riesgo quirúrgico (mortalidad 10-20%)
  • Requiere estabilización previa (difícil dilema)

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    Complicaciones y Manejo

    Cardiovasculares

    Fibrilación auricular con RVR:

  • Betabloqueantes IV (ver arriba)
  • Digoxina: 0.25 mg IV (dosis carga), luego 0.125-0.25 mg/día
    • - Nota: mayor resistencia a digoxina en hipertiroidismo (aumentar dosis)
  • Amiodarona: EVITAR (alto contenido en yodo, empeora tirotoxicosis)

    • Insuficiencia cardíaca:

  • Diuréticos: furosemida 20-40 mg IV (precaución: deshidratación)
  • Inotrópicos si bajo gasto: dobutamina (preferir sobre dopamina)
  • Betabloqueantes: con extrema precaución, dosis bajas

    • Hipotensión/shock:

  • Reposición agresiva de volumen
  • Vasopresores: noradrenalina (1ª elección)
  • Hidrocortisona (ya incluida en protocolo)

    • Metabólicas

    Hipertermia refractaria:

  • Medios físicos agresivos
  • Descarta sepsis asociada
  • Considerar dantroleno 1 mg/kg IV (si sospecha síndrome neuroléptico maligno)

    • Crisis addisoniana asociada:

  • Hidrocortisona ya está en protocolo
  • Si shock refractario: aumentar a 200-300 mg/día

    • Rabdomiólisis:

  • CPK elevada, mioglobinuria
  • Hidratación masiva, alcalinización orina (bicarbonato)

    • Neurológicas

    Agitación severa:

  • Benzodiacepinas: lorazepam 1-2 mg IV
  • Evitar fenotiacinas y butirofenonas (disminuyen umbral convulsivo, riesgo síndrome neuroléptico maligno)

    • Convulsiones:

  • Benzodiacepinas IV
  • Fenitoína (alternativa)
  • Descartar otras causas (hipoglucemia, hiponatremia, EVC)

    • Coma:

  • Protección vía aérea (intubación)
  • Descartar EVC, edema cerebral (TAC craneal)

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    Monitorización y Seguimiento

    Parámetros a Vigilar (cada 1-2 horas inicialmente)

  • Signos vitales (FC, TA, Tª, FR, SatO2)
  • Estado mental (Glasgow, agitación)
  • Balance hídrico (entrada/salida)
  • ECG continuo
  • Glucemia capilar

    • Analítica de Control

  • Cada 6-8 horas: iones, glucosa, función renal
  • Cada 12-24 horas: hemograma, función hepática, gasometría
  • T4L, T3L: cada 24-48h (descenso esperado en 24-48h)
  • TSH: no útil para monitorización aguda (permanece suprimida semanas)

    • Criterios de Mejoría

  • Temperatura <38°C estable
  • FC <100 lpm
  • Resolución de agitación/delirium
  • Estabilidad hemodinámica sin vasopresores
  • Descenso de T4L/T3L

    • Transición a Tratamiento Oral

    Cuando estable (72-96h):

  • Continuar PTU o cambiar a metimazol 10-30 mg/día
  • Continuar propranolol oral
  • Suspender yodo a los 7-10 días (riesgo de escape del bloqueo → "efecto Jod-Basedow")
  • Reducir hidrocortisona progresivamente
  • Planificar tratamiento definitivo (radioyodo o cirugía) tras estabilización (4-6 semanas)

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    Prevención en Pacientes de Riesgo

    Pacientes con Hipertiroidismo que Requieren Cirugía

    Preparación preoperatoria (cirugía electiva):

  • Optimizar función tiroidea con antitiroideos (eutiroidismo)
  • Solución de Lugol: 10 gotas/8h durante 10 días previos (reduce vascularización)
  • Betabloqueantes: continuar hasta cirugía
  • Evitar cirugía en hipertiroidismo no controlado

    • Cirugía urgente en paciente hipertiroideo:

  • Protocolo profiláctico de tormenta tiroidea (dosis reducidas)
  • PTU + yodo + propranolol + hidrocortisona
  • Monitorización estrecha postoperatoria (72h)

    • Pacientes con Hipertiroidismo que Reciben Contraste Yodado

    Preparación:

  • Metimazol 20-40 mg/día comenzar 3-7 días antes
  • Perclorato potásico 200 mg/8h (bloquea captación de yodo)
  • Continuar 2-4 semanas post-contraste
  • Monitorizar función tiroidea a las 2-4 semanas

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    Criterios de Alta de UCI

  • Afebril >24 horas
  • FC <100 lpm sin betabloqueantes IV
  • Estado mental basal recuperado
  • Hemodinámicamente estable sin inotrópicos/vasopresores
  • Tolerancia oral establecida
  • Desencadenante controlado (infección tratada, etc.)

    • Seguimiento post-alta:

  • Endocrinología: 1-2 semanas
  • Planificar tratamiento definitivo (ablación o cirugía) en 1-2 meses

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    Pronóstico

    Factores de mal pronóstico:

  • Edad avanzada (>60 años)
  • Retraso diagnóstico (>72h)
  • Disfunción multiorgánica (3+ órganos)
  • Necesidad de ventilación mecánica
  • Insuficiencia cardíaca refractaria
  • Temperatura >40°C

    • Mortalidad:

  • Con tratamiento óptimo: 10-20%
  • Sin tratamiento: 90-100%
  • Muerte usual: arritmia ventricular, IC refractaria, hipertermia

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    Resumen del Protocolo (Algoritmo Rápido)

    1. Reconocimiento: Score Burch-Wartofsky ≥25

    2. Activación Código:

  • UCI inmediata
  • Monitorización continua
  • Analítica + ECG + Rx tórax

    • 3. Tratamiento paralelo (no secuencial):

    
T=0 min:
    ├─ PTU 500-1000 mg VO/SNG
    ├─ Propranolol 1-2 mg IV lento
    ├─ Hidrocortisona 100 mg IV
    ├─ Medidas de soporte (O2, fluidos, antitérmicos)
    └─ Buscar desencadenante
    T=60 min:
    └─ Lugol 10 gotas VO (1h DESPUÉS del PTU)
    Mantenimiento:
    ├─ PTU 250 mg/4-6h
    ├─ Lugol 10 gotas/8h
    ├─ Hidrocortisona 100 mg/8h
    ├─ Propranolol 40-80 mg/6h VO (o infusión IV)
    └─ Antibiótico si infección

    4. Escalada si no respuesta en 24-48h:

  • Plasmaféresis
  • Colestiramina/carbón activado
  • Considerar tiroidectomía de emergencia

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    Puntos Clave para Memorizar

  • Diagnóstico clínico (no esperar TSH para tratar)
  • Yodo SIEMPRE 1h después del antitiroideo (nunca antes)
  • PTU preferido sobre metimazol (bloquea conversión periférica)
  • Corticoides obligatorios (bloquean conversión + soportan suprarrenales)
  • Betabloqueantes con precaución en IC (pero NO contraindicados)
  • Tratar desencadenante (clave del éxito)
  • Mortalidad 10-30% incluso con tratamiento óptimo

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    Referencias

  • Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis: thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22(2):263-77.
  • Akamizu T, et al. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys. Thyroid. 2012;22(7):661-79.
  • ATA/AACE Guidelines for Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. 2016.