Manejo Integral de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Objetivo de HbA1c según perfil del paciente

• **HbA1c <7%** (paciente estándar):
• - Diabetes de corta duración (<10 años)
• • Sin enfermedad cardiovascular establecida
• • Esperanza de vida larga (>15 años)
• • Sin hipoglucemias graves previas
• **HbA1c <6.5%** (objetivo más estricto):
• • Diabetes de corta duración con bajo riesgo de hipoglucemia
• • Tratamiento con dieta/metformina/iGLP-1/ISGLT2 (fármacos sin riesgo hipoglucémico)
• • Motivación del paciente para control intensivo

• HbA1c 7-8% (objetivo menos estricto):

• • Historia de hipoglucemias graves o desapercibidas
• - Esperanza de vida limitada (<5 años)
• • Complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas
• • Diabetes de larga evolución (>20 años) con mal control crónico
• • Comorbilidades graves (insuficiencia cardíaca severa, enfermedad renal avanzada)

• HbA1c 7.5-8.5% (pacientes frágiles):

• • Ancianos con dependencia funcional
• • Demencia o deterioro cognitivo significativo
• • Institucionalización (residencias)

Otros objetivos metabólicos

• Glucemia basal: 80-130 mg/dL (objetivo general), hasta 140-160 mg/dL en ancianos/frágiles

• **Glucemia postprandial** (2h post-ingesta): <180 mg/dL
• **Presión arterial**: <130/80 mmHg (general), <140/90 mmHg si edad >65 años o fragilidad

• Lípidos:

• - LDL-colesterol <100 mg/dL (general), <70 mg/dL si enfermedad CV establecida, <55 mg/dL si muy alto riesgo
• - Triglicéridos <150 mg/dL
• • HDL-colesterol >40 mg/dL (hombres), >50 mg/dL (mujeres)

• Peso: Objetivo reducción 5-10% si sobrepeso/obesidad (mejora sensibilidad insulina, reduce necesidad de fármacos)

Intervención nutricional

• Dieta mediterránea (evidencia sólida): Rica en verduras, legumbres, frutos secos, aceite de oliva, pescado, moderada en carne blanca, baja en carne roja/procesada

• Restricción calórica: 500-750 kcal/día menos que gasto energético (objetivo: pérdida de peso 0.5-1 kg/semana)

• Distribución de macronutrientes (flexible según preferencias):

• • Hidratos de carbono: 45-55% (preferir complejos: integrales, legumbres)
• • Proteínas: 15-20% (≥1 g/kg/día)
• • Grasas: 25-35% (priorizar insaturadas: aceite oliva, frutos secos, aguacate)

• Limitar: Azúcares simples (refrescos, bollería), harinas refinadas, grasas trans, alcohol (máximo 1-2 consumiciones/día)

• Edulcorantes: Permitidos (sucralosa, estevia, sacarina) - NO afectan glucemia

Ejercicio físico

• Aeróbico: ≥150 min/semana de intensidad moderada (caminar rápido, bicicleta, natación) distribuidos en ≥3 días

• Ejercicio de resistencia (pesas, bandas elásticas): 2-3 sesiones/semana (mejora sensibilidad a insulina, preserva masa muscular)

• Reducir sedentarismo: Interrumpir periodos prolongados sentado cada 30 minutos

• Beneficios: Reduce HbA1c 0.5-0.7%, mejora sensibilidad a insulina, reduce peso, mejora perfil lipídico, reduce riesgo CV

Otras medidas

• Cese del tabaco (prioritario - aumenta riesgo CV 2-3 veces)

• Control del estrés (empeora control glucémico)

• Sueño adecuado (7-8h, mala calidad del sueño empeora resistencia a insulina)

• Educación diabetológica: Fundamental (autocuidado, reconocimiento hipoglucemias, ajuste de tratamiento)

Primera línea: Metformina (si no contraindicada)

• Dosis: Inicio 500-850 mg/día con comida, aumentar cada 1-2 semanas hasta 2000-2550 mg/día (dividido en 2-3 tomas)

• Ventajas: Eficaz (reduce HbA1c 1-1.5%), no aumenta peso, no causa hipoglucemia, reduce eventos CV, bajo coste

• Efectos adversos: Molestias gastrointestinales (30% - diarrea, náuseas) - Reducen con inicio lento y formulación de liberación prolongada

• Contraindicaciones:

• - Insuficiencia renal severa (FG <30 mL/min/1.73m²) - Suspender
• • FG 30-45 mL/min: Reducir dosis a 1000 mg/día máximo
• • Insuficiencia hepática severa
• • Insuficiencia cardíaca aguda descompensada, shock, hipoxemia severa
• • Alcoholismo crónico

• Suspensión temporal: Cirugía mayor, procedimientos con contraste yodado (suspender 48h antes y tras, reiniciar si función renal estable)

Segunda línea: Elección según comorbilidades (enfoque centrado en órgano diana)

Cambio de paradigma (ADA/EASD 2023-2025): Selección de fármaco basada en presencia de ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ESTABLECIDA, INSUFICIENCIA CARDÍACA o ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

• Si ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ESTABLECIDA (cardiopatía isquémica, ictus, enfermedad arterial periférica):

• • Primera elección: iGLP-1 con beneficio CV demostrado (semaglutida, dulaglutida, liraglutida) o ISGLT2 con beneficio CV (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina)
• • Preferir iGLP-1 si objetivo también es pérdida de peso (obesidad asociada)

• Si INSUFICIENCIA CARDÍACA (especialmente IC con fracción eyección reducida):

• • Primera elección: ISGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) - Reducen hospitalizaciones por IC 30-35%
• **Si ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA** (albuminuria >30 mg/g o FG <60 mL/min):
• • Primera elección: ISGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) - Ralentizan progresión de ERC, reducen albuminuria
• • Alternativa/añadir: iGLP-1 (también protección renal, menor evidencia que ISGLT2)

• Si NO enfermedad CV/IC/ERC establecida (prevención primaria):

• • Opciones: iGLP-1 (si sobrepeso/obesidad), ISGLT2, iDPP4 (sitagliptina, linagliptina), pioglitazona, sulfonilureas (glimepirida, gliclazida)

Inhibidores SGLT2 (gliflozinas) - Fármacos de primera línea en CV/IC/ERC

• Fármacos disponibles:

• • Empagliflozina (Jardiance®) 10-25 mg/24h VO
• • Dapagliflozina (Forxiga®) 10 mg/24h VO
• • Canagliflozina (Invokana®) 100-300 mg/24h VO

• Mecanismo: Inhiben reabsorción de glucosa en túbulo renal → Glucosuria (pérdida 60-80 g glucosa/día por orina)

• Eficacia: Reducen HbA1c 0.5-1%, pérdida de peso 2-4 kg

• Beneficios CV/renales (ensayos EMPA-REG, CANVAS, DECLARE, DAPA-HF, EMPEROR):

• • Reducción de mortalidad CV y hospitalización por IC (20-35%)
• • Reducción progresión ERC, eventos renales adversos (40-50%)
• • Efecto independiente de control glucémico (beneficio incluso en no diabéticos con IC)

• Efectos adversos:

• • Infecciones genitales (candidiasis 10-15%, más frecuente en mujeres) - Tratamiento con antifúngicos tópicos
• • Poliuria, deshidratación (rara si hidratación adecuada)
• - Cetoacidosis euglucémica (rara <0.1%, suspender en cirugía/enfermedad aguda)
• • Infecciones urinarias (leve aumento)
• • Fasciitis necrotizante perineal (Fournier) - Extremadamente rara

• Contraindicaciones:

• - FG <20 mL/min (empagliflozina/dapagliflozina), <30 mL/min (canagliflozina) - Para indicación diabetes
• • Permitido hasta FG >25 mL/min para indicación IC/ERC (indicación no glucémica)

• Suspensión temporal: Cirugía mayor, enfermedades intercurrentes graves (riesgo de cetoacidosis)

Agonistas GLP-1 (incretinas) - Fármacos de primera línea en CV y obesidad

• Fármacos disponibles (subcutáneos semanales - mejor adherencia):

• • Semaglutida (Ozempic®) 0.5-1 mg SC semanal (2.4 mg en obesidad - Wegovy®)
• • Dulaglutida (Trulicity®) 0.75-1.5 mg SC semanal
• • Liraglutida (Victoza®) 0.6-1.8 mg SC diaria (menos usado por inyección diaria)

• Mecanismo: Mimetizan GLP-1 endógeno → Estimulan secreción de insulina glucosa-dependiente, suprimen glucagón, retrasan vaciado gástrico, aumentan saciedad

• Eficacia: Reducen HbA1c 1-1.5%, pérdida de peso 3-7 kg (semaglutida 2.4 mg hasta 10-15 kg)

• Beneficios CV (LEADER, SUSTAIN-6, REWIND):

• • Reducción eventos CV mayores (IM, ictus, muerte CV) 12-26%
• • Reducción progresión albuminuria/nefropatía

• Efectos adversos:

• • Náuseas, vómitos (30-40% al inicio, mejoran en 2-4 semanas) - Iniciar dosis bajas y titular lentamente
• • Diarrea, estreñimiento
• - Pancreatitis aguda (rara <0.2%, suspender si dolor abdominal intenso)
• • Retinopatía diabética (empeoramiento transitorio con semaglutida en pacientes con retinopatía avanzada previa)

• Contraindicaciones:

• • Historia personal o familiar de carcinoma medular de tiroides
• • Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2)
• • Pancreatitis aguda reciente (relativa)
• • Gastroparesia severa (relativa - retrasa más el vaciado)

• No ajuste por función renal (permitidos hasta FG >15 mL/min)

Inhibidores DPP4 (gliptinas) - Alternativa neutra CV

• Fármacos: Sitagliptina (Januvia®) 100 mg/24h, Linagliptina (Trajenta®) 5 mg/24h, Vildagliptina (Galvus®) 50 mg/12h

• Eficacia: Reducen HbA1c 0.5-0.8% (menor que iGLP-1/ISGLT2)

• Ventajas: Bien tolerados, sin hipoglucemia, sin ganancia de peso, vía oral

• Desventajas: NO beneficio CV demostrado (estudios de seguridad CV neutros), NO pérdida de peso

• Indicaciones actuales: Pacientes que no toleran metformina, iGLP-1 o ISGLT2, o sin acceso a estos (coste)

• **Ajuste renal**: Sitagliptina reducir dosis si FG <50 mL/min, linagliptina sin ajuste

Sulfonilureas (glimepirida, gliclazida) - Opción de bajo coste

• Eficacia: Reducen HbA1c 1-1.5% (similar a metformina)

• Ventajas: Bajo coste, eficacia potente, vía oral

• Desventajas:

• • Riesgo de hipoglucemia (10-20% de pacientes) - Especialmente en ancianos, saltarse comidas, insuficiencia renal
• • Ganancia de peso (2-3 kg)
• • Deterioro progresivo de células β (agotamiento pancreático)
• • NO beneficio CV (algunos estudios sugieren aumento de eventos CV vs otros fármacos)

• Indicaciones actuales: Segunda-tercera línea si no acceso a iGLP-1/ISGLT2 por coste, necesidad de control rápido

• Evitar: Ancianos frágiles, hipoglucemias previas, insuficiencia renal avanzada, pacientes con horarios irregulares de comidas

Indicaciones de insulina

• HbA1c >10% o glucemias >300 mg/dL mantenidas (considerar insulinización inicial)

• Fracaso de triple terapia oral (HbA1c >7-8% pese a 3 fármacos)

• Síntomas de hiperglucemia severa (poliuria, polidipsia, pérdida de peso)

• Descompensación aguda (infección grave, cirugía mayor, IAM, ictus)

• Embarazo (si no control con dieta/metformina)

• Insuficiencia renal/hepática avanzada (limita otros fármacos)

Esquemas de insulinización

Pauta basal (inicio más frecuente en DM2):

• Insulina basal (glargina U100/U300, degludec, detemir) 10 UI SC/noche o 0.1-0.2 UI/kg/día

• Mantener metformina y/o ISGLT2/iGLP-1 (efecto sinérgico)

• Titulación: Aumentar 2-4 UI cada 3 días según glucemia basal hasta objetivo 80-130 mg/dL

• Ventajas: Inicio simple, una sola inyección, menor riesgo de hipoglucemia que pautas múltiples

Pauta basal-plus (si fracasa basal sola):

• Insulina basal + 1 inyección de insulina rápida (lispro, aspart, glulisina) 4-6 UI antes de la comida con mayor hiperglucemia postprandial

• Titulación: Ajustar insulina rápida según glucemia pre-comida siguiente

Pauta basal-bolus (intensificación completa):

• Insulina basal (1 dosis/día) + Insulina rápida antes de cada comida (3 dosis/día)

• Dosis inicial: 50% dosis total como basal, 50% dividido en 3 bolos (desayuno 25%, comida 30%, cena 25%)

• Titulación: Basal según glucemia basal, bolos según glucemia preprandial siguiente

• Indicada: HbA1c muy elevada (>9-10%), diabetes de larga evolución con insulinopenia severa

Insulinas premezcladas (bifásicas) - Uso limitado actualmente:

• Mezcla de insulina rápida/regular + NPH (70/30, 75/25, 50/50)

• Ventajas: Menos inyecciones (2 dosis/día), útil en pacientes con dificultad para múltiples inyecciones

• Desventajas: Menor flexibilidad, mayor riesgo de hipoglucemia, requiere horarios fijos de comidas

Ajuste de insulina - Reglas prácticas

• Insulina basal: Ajustar según glucemia basal (en ayunas)

• • Si glucemia basal >130 mg/dL: Aumentar 2-4 UI
• - Si glucemia basal <70 mg/dL: Reducir 2-4 UI (o 10-20% de dosis)

• Insulina rápida (bolus): Ajustar según glucemia preprandial SIGUIENTE

• • Bolo desayuno → Ajustar según glucemia pre-comida
• • Bolo comida → Ajustar según glucemia pre-cena
• • Bolo cena → Ajustar según glucemia basal día siguiente
• **Hipoglucemias recurrentes** (glucemia <70 mg/dL >2 veces/semana en mismo horario): Reducir dosis de insulina correspondiente 10-20%

Definición y clasificación

• **Hipoglucemia**: Glucemia <70 mg/dL

• Nivel 1 (alerta): 54-70 mg/dL - Requiere acción

• **Nivel 2** (clínicamente significativa): <54 mg/dL - Riesgo de daño

• Nivel 3 (severa): Alteración cognitiva que requiere ayuda de terceros (cualquier glucemia)

Síntomas

• Autonómicos (adrenérgicos): Sudoración, temblor, palpitaciones, ansiedad, hambre

• Neuroglucogénicos (disfunción cerebral): Confusión, dificultad concentración, alteración visual, debilidad, mareo, somnolencia

• Severos: Convulsiones, pérdida de consciencia, coma

Tratamiento

Regla del 15-15 (hipoglucemia leve-moderada, paciente consciente):

1. Administrar 15 g de hidratos de carbono de absorción rápida:

2. • 150 mL de zumo de frutas
3. • 150 mL de refresco azucarado (NO light/zero)
4. • 3-4 terrones de azúcar o 1 cucharada sopera de azúcar disuelto en agua
5. • 3-4 comprimidos de glucosa (Glucosport®)

6. Esperar 15 minutos

7. Repetir glucemia capilar: Si persiste <70 mg/dL, repetir 15 g HC

8. Una vez glucemia >70 mg/dL: Tomar comida con HC complejos (pan, galletas) para evitar recurrencia

Hipoglucemia severa (inconsciente, convulsiones, no puede tragar):

• Glucagón IM/SC: 1 mg (adultos/niños >25 kg) - Kit de glucagón (GlucaGen Hypokit®, Baqsimi® intranasal)

• • Educar a familiares/convivientes en su uso
• • Colocar al paciente en decúbito lateral (prevenir broncoaspiración si vómitos)
• • Recuperación en 10-15 minutos, dar HC orales cuando recupere consciencia

• Glucosa IV (ámbito hospitalario): Glucosa 10-20% 100-200 mL IV o glucosa 50% 50 mL IV (seguido de perfusión glucosa 10%)

• Llamar al 112 si no respuesta a glucagón en 15 minutos o no disponible

Prevención

• Educación: Reconocimiento de síntomas, tratamiento, llevar siempre HC de absorción rápida

• Automonitorización: Aumentar frecuencia de controles si cambios de tratamiento, ejercicio intenso, enfermedad intercurrente

• Ajuste de tratamiento: Reducir dosis de insulina/sulfonilureas si hipoglucemias recurrentes

• Evitar hipoglucemias desapercibidas: Relajar objetivos glucémicos temporalmente tras hipoglucemia severa (permitir glucemias más altas 2-3 semanas para recuperar percepción)

• Monitorización continua de glucosa (CGM - FreeStyle Libre, Dexcom): Alertas de hipoglucemia, especialmente útil en pacientes con hipoglucemias desapercibidas

HbA1c

• Frecuencia: Cada 3 meses si mal control (no en objetivo) o cambios de tratamiento, cada 6 meses si control estable

• Limitaciones: No refleja variabilidad glucémica ni hipoglucemias, alterada en anemias, hemoglobinopatías, insuficiencia renal avanzada

Automonitorización de glucemia capilar

• Indicada: Pacientes con insulina (basal o múltiples dosis), sulfonilureas, hipoglucemias previas

• Frecuencia mínima:

• • Insulina múltiples dosis: ≥4 controles/día (basal, preprandial, ocasional postprandial, nocturna)
• • Insulina basal sola: 1-2 controles/día (glucemia basal, alguna postprandial)
• • Antidiabéticos orales sin riesgo hipoglucémico (metformina/ISGLT2/iGLP-1): No necesaria (salvo enfermedad intercurrente)

Cribado de complicaciones crónicas

• Anual:

• • Microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina en orina aislada) + creatinina sérica (FG estimado)
• • Fondo de ojo (retinografía o exploración por oftalmólogo)
• • Exploración de pies (pulsos, sensibilidad vibratoria/monofilamento, úlceras)
• • Perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos)

• Cada 2-3 años: ECG (si asintomático y sin factores de riesgo CV adicionales)

• Según clínica: Doppler arterial MMII (claudicación), ECO carotídeo (soplo carotídeo/ictus previo)