Protocolo de Evaluación y Manejo de Disfunción Tiroidea

15-18 min
12/01/2026
Equipo EndocrinologíaIA
tiroides hipotiroidismo hipertiroidismo nódulos tiroideos

Evaluación Inicial del Paciente con Sospecha de Disfunción Tiroidea

Anamnesis Dirigida

Hipotiroidismo (sospechar si):

Hipertiroidismo (sospechar si):

  • Pérdida de peso con apetito conservado
  • Palpitaciones, temblor, nerviosismo
  • Intolerancia al calor, sudoración excesiva
  • Diarrea o deposiciones frecuentes
  • Oftalmopatía (exoftalmos, retracción palpebral)

    • Exploración Física

    1. Palpación tiroidea: tamaño, consistencia, nódulos, movilidad
    2. Signos vitales: FC, TA, temperatura
    3. Examen cardiovascular: arritmias, soplos
    4. Piel y faneras: textura, temperatura, alopecia
    5. Reflejos: fase de relajación (retardada en hipotiroidismo)
    6. Examen ocular: signos de oftalmopatía de Graves

    ---

    Algoritmo Diagnóstico

    Estudio Hormonal Inicial

    Primera línea:

  • TSH (parámetro más sensible)
    • - Rango normal: 0.4-4.0 mUI/L
    - TSH elevada → sospecha hipotiroidismo
    - TSH suprimida → sospecha hipertiroidismo

    Segunda línea (según TSH):

  • T4 libre (confirma disfunción si TSH alterada)
  • T3 libre (si sospecha T3-toxicosis con TSH baja y T4 normal)

    • Interpretación de Resultados

    | TSH | T4 libre | Diagnóstico |
    |-----|----------|-------------|
    | ↑ | ↓ | Hipotiroidismo primario |
    | ↑ | Normal | Hipotiroidismo subclínico |
    | ↓ | ↑ | Hipertiroidismo primario |
    | ↓ | Normal | Hipertiroidismo subclínico |
    | ↑ | ↑ | Resistencia a hormonas tiroideas / TSHoma (raro) |
    | ↓ | ↓ | Hipotiroidismo central (hipofisario/hipotalámico) |

    Estudios Complementarios

    Si hipotiroidismo confirmado:

  • Ac anti-TPO (tiroiditis de Hashimoto)
  • Ac anti-tiroglobulina (si anti-TPO negativos)
  • Ecografía tiroidea (si bocio o nódulos palpables)

    • Si hipertiroidismo confirmado:

  • Ac anti-receptor de TSH (TRAb): enfermedad de Graves
  • Gammagrafía tiroidea con Tc-99m: diferenciar etiología
    • - Captación aumentada difusa → Graves
    - Captación nodular → bocio multinodular tóxico / adenoma tóxico
    - Captación baja/ausente → tiroiditis subaguda / destructiva
  • Ecografía Doppler: hipervascularización en Graves

    • Evaluación de nódulos tiroideos:

  • Ecografía tiroidea con clasificación TI-RADS
  • PAAF si nódulo >1 cm o características sospechosas
  • Calcitonina (si sospecha carcinoma medular)

    • ---

    Manejo del Hipotiroidismo

    Hipotiroidismo Primario Manifiesto

    Tratamiento de elección: Levotiroxina (LT4)

    Dosis inicial:

  • Adultos jóvenes sanos: 1.6 mcg/kg/día
  • >65 años o cardiopatía: 25-50 mcg/día (escalar gradualmente)
  • Embarazo: aumentar dosis previa 25-30%

    • Administración:

  • En ayunas, 30-60 min antes del desayuno
  • Separar 4h de suplementos de hierro, calcio, IBP

    • Monitorización:

  • TSH a las 6-8 semanas tras inicio/ajuste
  • Objetivo: TSH 0.5-2.5 mUI/L (0.1-2.5 en embarazo)
  • Una vez estabilizado: control anual de TSH

    • Ajuste de dosis:

  • TSH >4: aumentar LT4 12.5-25 mcg
  • TSH <0.4: reducir LT4 12.5-25 mcg

    • Hipotiroidismo Subclínico

    Criterios diagnósticos:

  • TSH 4-10 mUI/L con T4 libre normal
  • Repetir en 3 meses para confirmar

    • Indicaciones de tratamiento:

  • TSH >10 mUI/L (siempre tratar)
  • TSH 4-10 + síntomas de hipotiroidismo
  • TSH 4-10 + bocio o Ac anti-TPO positivos
  • Embarazo o búsqueda de gestación
  • Dislipidemia refractaria

    • Seguimiento sin tratamiento:

  • TSH cada 6-12 meses
  • Iniciar LT4 si TSH aumenta o aparecen síntomas

    • Situaciones Especiales

    Embarazo:

  • Objetivo TSH <2.5 mUI/L (1er trimestre), <3.0 (2º-3er trimestre)
  • Aumentar dosis LT4 25-30% al confirmar embarazo
  • Control TSH cada 4 semanas hasta semana 20, luego cada 6 semanas

    • Coma mixedematoso (emergencia):

  • UCI: soporte ventilatorio, corrección hipotermia/hipoglucemia
  • LT4 IV 200-400 mcg bolo, luego 50-100 mcg/24h
  • Hidrocortisona 100 mg IV/8h (descartar insuficiencia suprarrenal)

    • ---

    Manejo del Hipertiroidismo

    Enfermedad de Graves

    Tratamiento inicial: Antitiroideos de síntesis (ATS)

    Opciones:

  • Metimazol (preferido): 10-40 mg/día dosis única
  • Propiltiouracilo (PTU): 100-200 mg/8h
    • - Indicado: 1er trimestre embarazo, tormenta tiroidea, alergia a metimazol

    Monitorización:

  • Hemograma + función hepática basal y a las 2-4 semanas
  • TSH, T4L cada 4-6 semanas (ajustar dosis ATS)
  • Advertir síntomas de agranulocitosis (fiebre, odinofagia) → suspender y control urgente

    • Estrategias de tratamiento:

    Opción 1: Titulación (preferida)

  • Reducir dosis progresivamente según respuesta
  • Mantener 12-18 meses, luego suspender
  • Remisión 40-50%

    • Opción 2: Bloquear y reemplazar

  • Dosis alta de ATS + LT4
  • Más efectos adversos, no mejora remisión

    • Betabloqueantes (control de síntomas):

  • Propranolol 20-40 mg/8h o Atenolol 25-50 mg/12h
  • Indicado: taquicardia, temblor, ansiedad

    • Tratamiento definitivo (si recurrencia o contraindicación ATS):

  • Radioyodo I-131 (preferido >40 años, no embarazo/lactancia)
    • - Dosis ablativa: induce hipotiroidismo permanente → LT4 de por vida
    - Contraindicado: oftalmopatía activa moderada-severa (puede empeorar)
  • Tiroidectomía total (preferida si bocio grande, nódulos sospechosos, oftalmopatía, embarazo planificado)

    • Bocio Multinodular Tóxico / Adenoma Tóxico

  • ATS para control inicial (no induce remisión)
  • Tratamiento definitivo: radioyodo o cirugía

    • Tiroiditis Subaguda (De Quervain)

    Clínica: dolor cervical + fase tirotóxica transitoria → hipotiroidismo transitorio → eutiroidismo

    Diagnóstico:

  • TSH baja, T4L elevada
  • VSG/PCR muy elevadas
  • Gammagrafía: captación muy baja/ausente

    • Tratamiento:

  • AINEs (ibuprofeno 600 mg/8h) o corticoides (prednisona 40 mg/día, descenso gradual) si dolor severo
  • Betabloqueantes si síntomas de hipertiroidismo
  • No antitiroideos (no hay hiperproducción hormonal)
  • LT4 temporal si fase hipotiroidea sintomática
  • Resolución espontánea en 3-6 meses

    • Tormenta Tiroidea (Emergencia)

    Criterios clínicos:

  • Fiebre >38.5°C
  • Taquicardia >140 lpm o FA
  • Disfunción del SNC (agitación, delirium, coma)
  • Insuficiencia cardíaca
  • Disfunción hepática

    • Tratamiento (UCI):

  • PTU 600-1000 mg carga, luego 200-250 mg/6h VO/SNG
    • - (Bloquea conversión periférica T4→T3)
  • Yodo inorgánico (1h después del PTU): Lugol 10 gotas/8h
  • Propranolol 40-80 mg/6h VO o 1-2 mg IV lento
  • Hidrocortisona 100 mg IV/8h (bloquea conversión T4→T3)
  • Medidas de soporte: antipiréticos, hidratación, corrección arritmias
  • Tratar desencadenante: infección, IAM, cirugía, trauma

    • ---

    Evaluación de Nódulos Tiroideos

    Indicaciones de Estudio

  • Nódulo palpable (>1 cm)
  • Hallazgo incidental en imagen (>1 cm)
  • Factores de riesgo: radiación cervical, antecedentes familiares CMT/NEM2

    • Ecografía y Clasificación TI-RADS

    Características ecográficas de alto riesgo:

  • Hipoecogenicidad marcada
  • Márgenes irregulares o espiculados
  • Microcalcificaciones
  • Vascularización central
  • Más alto que ancho (diámetro AP > transverso)

    • Clasificación TI-RADS (ACR):

  • TR1: benigno (0% malignidad) → no PAAF
  • TR2: no sospechoso (<2%) → no PAAF
  • TR3: levemente sospechoso (5%) → PAAF si ≥2.5 cm
  • TR4: moderadamente sospechoso (5-20%) → PAAF si ≥1.5 cm
  • TR5: altamente sospechoso (>20%) → PAAF si ≥1 cm

    • Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF)

    Técnica: guiada por ecografía, 2-3 pases, citología

    Clasificación de Bethesda:

  • I: No diagnóstica → repetir PAAF
  • II: Benigna (coloide, tiroiditis) → seguimiento ecográfico
  • III: Atipia de significado indeterminado → considerar test molecular o lobectomía
  • IV: Neoplasia folicular → lobectomía diagnóstica
  • V: Sospechoso de malignidad → tiroidectomía (total o lobectomía)
  • VI: Maligno → tiroidectomía total + linfadenectomía si indicado

    • Seguimiento Nódulos Benignos

  • Ecografía a los 12 meses, luego cada 12-24 meses
  • Repetir PAAF si:
    • - Crecimiento >20% en 2 dimensiones (>2 mm)
    - Cambios ecográficos sospechosos
  • Suspender seguimiento si estable 5 años

    • ---

    Criterios de Derivación a Endocrinología

    Derivación preferente:

  • Hipotiroidismo subclínico con TSH >10 o en embarazo
  • Hipertiroidismo confirmado (cualquier etiología)
  • Nódulo tiroideo con PAAF Bethesda III-VI
  • Hipotiroidismo/hipertiroidismo de difícil control
  • Sospecha de hipotiroidismo central (TSH bajo/normal con T4L baja)
  • Bocio compresivo

    • Derivación urgente:

  • Tormenta tiroidea (ingreso directo UCI)
  • Coma mixedematoso
  • Compresión de vía aérea por bocio
  • Nódulo de crecimiento rápido con síntomas compresivos

    • ---

    Referencias Clave

  • ATA Guidelines: Management of Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer (2015)
  • ATA/AACE Guidelines: Hyperthyroidism (2016)
  • ETA Guidelines: Management of Subclinical Hypothyroidism (2013)
  • ACR TI-RADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System (2017)